Mon intervention de rapporteur du Budget de la sécurité sociale : un pas de plus vers un système de santé refondé

Madame la ministre,
Mme la Présidente de la Commission, chers collègues,

L’élaboration du PLFSS pour 2014, et singulièrement, du budget de l’Assurance maladie obéit à des intentions ambitieuses.
Par temps de crise, sans se laisser tétaniser par l’étau des contraintes, il faut à chaque étape ne pas renoncer au progrès. En effet, le système de soins et la politique de santé sont riches de d’innovations et de développements positifs.
Une gestion sérieuse des comptes et une transformation progressive, mais résolue et imaginative, des organisations médicales et hospitalières rendent possibles ces avancées.
2014 sera l’an I de la Stratégie nationale de santé, qui doit en priorité refonder l’offre de premier recours et entamer des changements en profondeur parmi les pratiques professionnelles.
Cette année verra également l’amorce d’une nouvelle définition des rôles entre l’assurance maladie et les organismes de complémentaire santé.
Ces évolutions sont attendues et pensées depuis de longues années dans notre pays. Il nous appartient de leur donner un rythme et l’ampleur nécessaire pour mieux servir la santé des Français.

Comme l’indique justement Didier Tabuteau, "les règles héritées d’un passé tortueux ne permettront pas de faire face aux mutations qui s’annoncent".
Oui, il ne faut pas retarder plus longtemps l’indispensable aggiornamento de notre système de santé
Avec un ONDAM respecté en 2013 et un ONDAM pour 2014 fixé à 2,4 %, la majorité témoigne de son engagement à ramener les comptes sociaux au plus près de l’équilibre et à mettre en œuvre une politique de santé qui corresponde « au juste soin au juste coût » pour tous les patients.
Bien sûr, des efforts importants sont et seront encore demandés à certains secteurs. Ils réussiront avec l’imagination, l’innovation et la mobilisation des équipes professionnelles.
• Il s’agit de revoir notre politique du médicament, non seulement pour réaliser des économies tout en renforçant la sécurité des patients. Pour les soins de ville, ce double objectif se traduit par l’expérimentation de la délivrance à l’unité des antibiotiques, par la définition de règles encadrant la prescription des médicaments biosimilaires et par une réforme des modalités de prise en charge des médicaments faisant l’objet d’une autorisation temporaire d’utilisation. L’instauration d’un dispositif visant à la transparence des remises accordées aux pharmacies sur les médicaments génériques devrait également permettre de négocier des prix plus faibles. Pour le secteur hospitalier, il s’agira d’améliorer la maîtrise des dépenses des produits de santé de la liste en sus à travers le renouvellement des outils à disposition des agences régionales de santé.
• Mais la grande affaire des prochains mois, c’est la stratégie nationale de santé, c’est une réforme globale de notre système de santé, favorisant la médecine de parcours, renforçant le premier recours, rénovant la tarification hospitalière et garantissant l’égal accès de tous aux soins pour apporter une réponse aux grands défis auxquels nous devons désormais faire face : l’allongement de la durée de vie, l’explosion du nombre des maladies chroniques, la désertification médicale, la modernisation des systèmes d’information en santé.
Mais nous n’allons pas différer l’action pour renforcer les soins de premier recours, (en favorisant l’attractivité de l’exercice médical, et la promotion des nouveaux modes d’exercice). C’est la révolution de la proximité (c’est le contraire de la RGPP).
 En premier lieu, l’instauration d’une rémunération pérenne de l’exercice pluriprofessionnel doit se concrétiser par la signature d’un accord conventionnel interprofessionnel : le projet de loi prévoit l’instauration d’un règlement arbitral en cas d’échec des négociations, et ce, afin de garantir, quoi qu’il arrive, l’aboutissement de ce dispositif, dans un délai bref.
Dans le prolongement du rapport de l’Inspection générale des affaires sociales de juillet 2013, la commission a également tenu à soutenir le modèle économique des centres de santé en insérant dans la loi un principe d’équité de rémunération entre les centres de santé et les professionnels de santé libéraux. Je sais que vous y êtes favorable, Mme la ministre, puisque vous nous l’aviez annoncé en commission, et je sais aussi que vous serez attentive à ce qu’une renégociation globale de l’accord de 2003 entre l’assurance maladie et les centres de santé ait lieu très rapidement afin de mettre en œuvre les conclusions du rapport de l’IGAS.
 En second lieu, le développement des coopérations entre professionnels de santé est soutenu grâce à l’introduction d’une possibilité de financement dérogatoire par l’assurance maladie et d’une évaluation systématique des protocoles de coopération.
 Enfin, la création d’indemnités journalières pour les professionnelles de santé en cas d’arrêts de travail liés à la grossesse permettra de rendre l’exercice libéral des professions médicales plus attractif pour les femmes qui sont aujourd’hui majoritairement attirées par le salariat.
 Le projet de loi de financement de sécurité sociale pour 2014 prévoit l’expérimentation d’un financement par l’assurance maladie des actes de télémédecine afin de participer au déploiement de la télémédecine, dont on parle beaucoup depuis 2011 mais qui n’a pas beaucoup avancé, faute là aussi d’un modèle de financement adapté.
• Les expérimentations visant à mettre en place une médecine de parcours se poursuivent également cette année, après la mise en place l’an passé d’une première expérimentation portant sur les parcours de soins des personnes âgées en risque de perte d’autonomie (PAERPA).
 Deux autres expérimentations devraient débuter en 2014 concernant le financement des parcours de soins relatifs à l’insuffisance rénale chronique et au traitement du cancer par radiothérapie. La mise en place de parcours de soins pour ces pathologies est en effet une priorité aujourd’hui eu égard, non seulement, au coût qu’elles représentent, mais surtout à la nécessité d’améliorer la prise en charge des patients en proposant les solutions les plus adaptés au cas par cas.
S’agissant des expérimentations, il est également apparu souhaitable à notre commission de proposer un cadre unique d’expérimentation, certes encadré dans son champ comme dans sa durée et assortie d’une évaluation annuelle transmise au Parlement, afin de permettre au Gouvernement de lancer plus aisément des projets de parcours de soins pour tel ou tel type de maladie ou tel ou tel type de patients, et revenir ensuite devant le Parlement pour rendre compte et, éventuellement, proposer un financement pérenne.
• En ce qui concerne les établissements de santé, là encore, nous ne saurions améliorer l’efficience des dépenses hospitalières sans une réforme de l’organisation des soins et du financement de l’hôpital qui tienne compte de leur rôle sur les territoires et de leurs sujétions spécifiques. Une réforme de la tarification à l’activité est donc indispensable, d’une part, afin de prendre en compte des critères de pertinence et de qualité des prises en charge et, d’autre part, afin de mieux tenir compte de la place de l’hôpital dans le service public territorial de santé. La loi de financement de la sécurité sociale n’a pas vocation à traiter globalement de toutes ces questions, mais deux mesures visant à corriger les effets pervers de la T2A y sont inscrites, et nous y reviendrons. Nous élaborons une vision d’ensemble pour sortir de l’addiction à la T2A, de votre addiction à la T2A
 La première mesure institue un financement plus favorable pour les activités isolées effectuées par des établissements de santé implantés dans des zones peu peuplées. Cette mesure permettra de soutenir certaines activités de soins essentielles pour les populations. Il faut le faire avec discernement, en respectant toutes les exigences de sécurité, pour des établissements situés en zones rurales ou enclavés.
 La seconde mesure introduit une dégressivité des tarifs en cas de dépassement des volumes d’activité, afin que les établissements porteurs de cette hausse supportent directement les effets de l’ajustement qu’elle rend nécessaire après en avoir retiré les bénéfices. C’est un mécanisme économique, mais qui aura des effets redistributifs in fine pour tous les établissements et notamment ceux qui ont une évolution modérée de leur activité et qui sont pénalisés dans le cadre de la régulation actuelle.
• Enfin, je voudrais l’envoyer sur un sujet majeur de la stratégie nationale de santé : les progrès de l’accès au soin.
L’accès aux soins n’est pas qu’une question de territoire et de géolocalisation. Les obstacles financiers sont là, très présent. Or le reste à charge des ménages a augmenté ces dernières années, creusant ainsi les inégalités de santé. C’est pourquoi il importe aujourd’hui d’améliorer la prise en charge de certaines dépenses de santé.
Le projet de loi poursuit la politique de généralisation de l’accès à « une couverture complémentaire de qualité » annoncée par le Président de la République en septembre 2012. Les organismes assureurs seront mis en concurrence afin d’améliorer le rapport qualité-prix des contrats d’aide à la complémentaire santé (ACS). Les étudiants isolés et en situation précaire se verront reconnaître l’accès à la couverture maladie universelle complémentaire. Enfin, les avantages fiscaux seront recentrés sur des contrats solidaires et responsables redéfinis qui proposeront un panier de soins amélioré et adapté aux besoins actuels et des niveaux de prise en charge permettant de réguler la tarification des soins.
La commission des affaires sociales a adopté des amendements visant à élargir l’accès à l’ACS aux personnes âgées disposant de faibles ressources et à intégrer au panier de soins des contrats solidaires et responsables les dépenses de prévention et les frais d’optique. Nous avons aussi souhaité évoquer un plafond de prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins. Nous aurons, Mme la ministre, un débat sur le niveau de ce plafond.
En outre, la généralisation du tiers-payant pour les dépenses de soins de ville, prévue pour 2017 au plus tard, est amorcée dès 2014 pour les consultations relatives à la contraception des mineures de plus de quinze ans. Cette première étape sera suivie de l’extension du tiers-payant aux bénéficiaires de l’ACS à partir de 2015.
(Autre public prioritaire pour l’accès aux soins, les jeunes âgés de 20 à 25 ans bénéficieront d’un triplement du forfait de prise en charge des traitements par substituts nicotiniques. Parallèlement, le projet de loi prévoit de confier à l’assurance maladie la mise en œuvre de programmes d’accompagnement au sevrage tabagique des personnes suivant un traitement par substitut nicotinique et des jeunes en particulier.)

Nous faisons la preuve qu’une réforme structurelle n’est pas un rationnement budgétaire. Les réformes d’organisation du système de santé peuvent aider à maîtriser les dépenses. Elles sont d’abord des dépenses d’imagination et d’engagement que des milliers de professionnels déploieront pour soigner les Français. Ce budget de l’assurance doit les aider à continuer à faire mieux en 2014.