Budget de la sécurité sociale : Mon intervention de rapporteur en seconde lecture

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Monsieur le Président, Madame la ministre,
Madame la présidente de la commission, Chers collègues,

Cette seconde lecture est une confirmation et un approfondissement.
J’insisterai principalement dans mon propos quelques points essentiels, qui sont le fruit des travaux de notre commission.
Mais d’emblée, je veux rappeler les 3 grands enjeux de ce Plfss.
- C’est d’abord de rapprocher les recettes et les dépenses, et d’éviter le creusement des déficits, sans pour prôner le désengagement de la Sécurité sociale, ou aggraver ce qui reste à la charge des patients. Ce n’est pas un exercice comptable, ce sont d’abord des chois politiques que nous assumons.
- Ensuite, il nous revient de traduire dans les actes, avec l’assurance maladie, des avancées qui relèvent de la science fondamentale, de la recherche ou des technologies. J’en donnerai quelques exemples.
- Enfin, il y a dans le Plfss, des décisions d’organisation, qui concernent les soins, les métiers, les procédures. Ces décisions ont en commun deux objectifs : l’efficacité thérapeutique et la lutte contre les inégalités.
Voilà le « trépied » d’un bon Plfss, comme celui que nous avons voulu construire ensemble. J’en viens aux contenus.
Dans la perspective de la mise en œuvre de la Stratégie nationale de santé, notre Assemblée a approuvé sans réserve les dispositions proposées par le Gouvernement pour :
- garantir la pérennisation des nouveaux modes de rémunération de l’exercice pluriprofessionnel par la voie conventionnelle,
- pour renforcer le développement des coopérations entre professionnels de santé
- et pour créer des indemnités journalières pour les professionnelles de santé en cas d’arrêts de travail liés à la grossesse, afin de rendre l’exercice libéral des professions médicales plus attractif pour les femmes.
L’Assemblée nationale a ainsi, sur proposition de la commission, renforcé les dispositions prévues en matière de premier recours en prévoyant à l’article 27 bis une équité de rémunération entre les professionnels libéraux et les centres de santé, ces derniers occupant en effet une place indispensable dans l’offre de santé sur certains territoires ; ce principe a en outre été assorti d’un délai de neuf mois pour que soit négocié un nouvel accord entre l’assurance maladie et les centres de santé, le précédant datant de 2003.
S’agissant de la mise en place d’une médecine de parcours contribuant au décloisonnement de notre système de santé, l’Assemblée nationale a souhaité autoriser le Gouvernement à expérimenter plus largement dans ce domaine en adoptant, à l’initiative de la commission des affaires sociales, un cadre général d’expérimentation à l’article 27 A. Ce cadre sera complété par deux amendements visant à définir plus précisément les dérogations tarifaires autorisées par ces expérimentations et en restreignant leur champ aux maladies chroniques sur lesquelles se concentrent aujourd’hui l’essentiel des enjeux de santé, et de financements pour l’assurance maladie, tant en montant de dépenses qu’en prévision de croissance.
Toujours dans le cadre des parcours de soins, je rappellerai également qu’en première lecture, l’Assemblée nationale a souhaité, d’une part, étendre le champ de l’expérimentation de la télémédecine prévue à l’article 29 à tous les actes de télémédecine et, d’autre part, prévoir la participation des pharmaciens d’officine à cette expérimentation. Elle a de même renforcé les dispositions relatives à l’expérimentation des parcours de soins des patients souffrant d’insuffisance rénale chronique prévues à l’article 34, en adoptant un amendement du Gouvernement visant à développer la dialyse à domicile.
S’agissant des établissements de santé, la Commission a approuvé les dispositions visant à introduire une première réforme de la tarification à l’activité au travers principalement de deux mécanismes : un mécanisme de financement des activités isolées et un mécanisme de dégressivité tarifaire en cas de dérapage des volumes d’activités. Il s’agit de lutter contre les effets pervers de la T2A en garantissant, là encore, une équité de traitement entre les établissements de santé et en consolidant l’offre de soins sur les territoires.
Ce texte marque aussi la volonté de réformer notre politique du médicament. Nous pensons qu’il est possible de réaliser des gains d’efficience tout en renforçant la sécurité des patients et l’accès au progrès thérapeutique.
En soins de ville, ce double objectif se traduit par l’expérimentation de la délivrance à l’unité des antibiotiques pour lutter contre le gaspillage à l’article 37, par la définition de règles encadrant la prescription des médicaments biosimilaires à l’article 38 et par une réforme des modalités de prise en charge des patients soignés au moyen de médicaments faisant l’objet d’une ATU à l’article 39. L’instauration à l’article 40, d’un dispositif visant à la transparence des remises accordées aux pharmacies sur les médicaments génériques devrait également permettre de mieux négocier leurs prix.
Enfin, afin de soutenir notre tissu industriel, l’article 41 doit permettre une mise à disposition plus rapide des produits innovants. Pour le secteur hospitalier, l’article 41 améliore la surveillance des dépenses des produits de santé de la liste en sus à travers le renouvellement des outils à disposition des agences régionales de santé ainsi qu’au travers d’une meilleure maîtrise de l’inscription des spécialités pharmaceutiques sur cette liste.
Le présent projet de loi de financement introduit enfin des mesures importantes pour renforcer l’accessibilité aux soins, dont nous avons fait la priorité de cette législature.
Le reste à charge des français en matière de dépenses de soins a augmenté ces dix dernières années, creusant les inégalités de santé. Ce projet de loi poursuit donc le chantier de l’accessibilité financière initié l’année dernière, avec notamment la limitation des dépassements d’honoraires.
Le projet de loi poursuit d’abord la politique de généralisation de l’accès à « une couverture complémentaire de qualité » annoncée par le Président de la République en septembre 2012 et inaugurée en 2013 avec la généralisation de la couverture collective des salariés.
L’article 45 prévoit que les organismes assureurs seront mis en concurrence afin d’améliorer le rapport qualité-prix des contrats d’aide à la complémentaire santé (ACS). Les étudiants isolés et en situation précaire auront accès à la couverture maladie universelle complémentaire. Enfin, les avantages fiscaux seront recentrés sur des contrats solidaires et responsables redéfinis qui proposeront un panier de soins amélioré et adapté aux besoins des français, que ce soit pour les consultations médicales, ou les frais optiques ou hospitaliers, et des niveaux de prise en charge permettant de réguler la tarification des soins.
La commission des affaires sociales a adopté des amendements visant à élargir l’accès à l’ACS aux personnes âgées disposant de faibles ressources et à intégrer au panier de soins obligatoire des contrats solidaires et responsables les dépenses de prévention et les frais d’optique. Nous avons aussi souhaité inscrire dans la loi le principe d’un plafond de prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins. Enfin, la commission a adopté en première lecture un article visant à garantir un panier de soins équivalent à celui de la CMUc aux bénéficiaires de l’ACS
Autre public prioritaire pour l’accès aux soins, les jeunes âgés de 20 à 25 ans bénéficieront d’un triplement du forfait de prise en charge des traitements par substituts nicotiniques. Parallèlement, le projet de loi prévoit de confier à l’assurance maladie la mise en œuvre de programmes d’accompagnement au sevrage tabagique des personnes suivant un traitement par substitut nicotinique et des jeunes en particulier.
Enfin, grand chantier de cette législature, la généralisation de la dispense d’avances de frais pour les dépenses de soins de ville, prévue pour 2017, est amorcée dès 2014 pour les consultations relatives à la contraception des mineures de plus de quinze ans. Cette première étape sera suivie de l’extension du tiers-payant aux bénéficiaires de l’ACS à partir de 2015.
Mesdames, messieurs, nous maintenons avec ce texte le cap fixé depuis le début de cette législature, celui de la sauvegarde financière et de la reconstruction de notre protection sociale.
Nous faisons la démonstration cette année, comme l’année précédente, mais encore plus que l’an dernier, que les contraintes financières ne signifient ni renoncement, ni immobilisme.
Le gouvernement et l’assurance maladie disposent désormais des moyens d’agir. Nous vous assurons de notre vote, mais aussi de notre engagement à chaque étape. Je vous remercie.